Urgente y Crónico

Poco antes de empezar las vacaciones tuve una crisis. Me volví a cambiar de centro de salud (he tenido tres tutores durante la residencia por motivos diversos: jubilación, liberación sindical, etc.) y tenía que empezar con un equipo nuevo tras las resoluciones de las OPEs de Sanidad. Durante los dos primeros meses reinó el descontrol: agendas rozando los 45 pacientes diarios, en una zona rural con mucho crónico, pluripatológico y de edad avanzada (la media está en 150 años; broma, pero casi).

Por problemas de salud estuve todas las vacaciones muy tocada anímicamente, en parte por la sensación de abandono administrativo tanto como profesional (en un departamento de salud) como de paciente (en otro). Me invadió un desencanto profundo con la Atención Primaria: la sobrecarga, el papeleo, la prisa, el ruido. Acabé en bucles muy obsesivos sobre qué imagen se tenía del médico de Atención Primaria y que yo no quería formar parte de eso.

Desarrollaré en otra entrada más adelante tras haberlo hablado con un profesional de Salud Mental mucho más objetivo que yo.

Como nada parecía ir encajando, para intentar ayudarme, mi tutora me cogió y me dijo: escribe qué quieres hacer estos meses antes de acabar.

Busqué un rato de soledad y me senté a reflexionar sobre qué quería hacer. ¿Qué me faltaba por explorar?

A nivel romántico y filosófico, la muerte es una constante obsesión pasiva. Todo se rodea de muerte, le da sentido a cada acción y yo soy una mujer muy absurda (desde el punto de vista camusiano) donde he aceptado bastante bien su existencia. Así que, sin dudar mucho, apunté que quería acompañar en el proceso final de vida.

Si hay algo que me gusta de la parte prehospitalaria (en primaria como en emergencias), es adentrarme en la intimidad de la existencia cotidiana de las personas. Que te abran las puertas de una casa de una manera confiada, sin preparar la visita, con los platos todavía sucios por recoger. Es un privilegio. Me encanta cotillear las fotos familiares colgadas en las paredes, los libros de las estanterías, ver cómo se distribuye el salón… Explorar la experiencia humana en situaciones complicadas me parece una actividad estimulante y cautivadora. Observar —e interactuar— en los peores momentos que alguien vive me da un subidón increíble; a veces me hace temblar de miedo o darme esa sensación de despersonalización, pero me provoca ese chisporroteo interno del «esto que hago es algo extraordinario».

A lo largo de estos años he iniciado sedaciones y he visto fallecer a muchas personas, pero nunca he sido yo la que haya acompañado todo el proceso. He aparecido en momentos puntuales pero no he estado en el inicio, donde clasificar a la persona en etapa final así como acompañar a la familia en los últimos momentos para iniciar ese tránsito a un duelo saludable.

Esta semana tuve la suerte de ser la persona que notificara a una familia que estábamos en una situación terminal de una patología no bien definida, pero irreversible. Mi tutora me dejó plena libertad de acción y con la calma y el tiempo que a veces no se tiene en medicina —una mierda que no tengamos libertad de gestión de agenda en estos casos, la verdad. No entiendo la Atención Primaria sin esto—, expliqué que para nuestro paciente J no le podíamos dar una opción curativa pero sí paliativa.

Desgraciadamente, los cuidados paliativos han sido externalizados en ocasiones por unidades específicas, como si fueran algo ajeno de un camino vital por el que pasaremos todos y por tanto, cotidiano y esperable. El final de la vida en domicilio forma parte de la medicina de familia. Deberíamos dejar al paciente y familiares que decidieran quién quiere que les acompañe en este proceso, hablarlo claramente con ellos, planteándolo con tiempo y dejándolo bien escrito en la historia clínica electrónica.

Dejo esta entrada en relación a una situación real que refleja María Escori (@MissDisparates en Twitter): La despedida de Mila

He podido ver cómo informaban compañeros de SAMU, AP, UHD, planta y urgencias sobre una situación final. Ver cómo cada uno lo orientaba de forma distinta ha sido un regalo formativo, una posibilidad de multi-enfoque riquísima. Cogí todo aquello que me ha gustado, intentándolo enfocar a una manera propia. La idea siempre versa sobre cómo me gustaría que me acompañaran a mí como familiar de una persona que va a fallecer en su casa. Verme a mí misma en esa situación hipotética me ha hecho plantearme muchas dudas y cómo contestarlas, porque la incertidumbre es la peor enemiga. Además, aquí el objetivo de los cuidados no es solo la persona que va a fallecer, sino todos los acompañantes de esta.

En el caso de J, tras una visita a urgencias a petición de la familia, ya sabían que estaba grave, que no era como otras veces. Su enfermera de AP me comentó aquella mañana que ya estaba con la nariz afilada y las ojeras marcadas. Cumplía algún criterio de Menten.

Acordamos visita en domicilio aunque estuviera tranquilo. Tras revisar bien la historia y explorarlo tumbado en su cama, cómodo, indiqué a su familia que fuéramos al salón a hablar. Noté su inquietud y busqué al miembro de la familia que me pareció que lideraría la situación. Apoyé la mano en el brazo con esa familiaridad justa para denotar cercanía y confianza. Cogí aire y expliqué que J estaba en situación de últimos días, no sabíamos si horas, pero que desgraciadamente no podíamos hacer nada que lo curara esta vez. Expuse que ahora solo buscábamos que se encontrara tranquilo y sin dolor, acompañado de la gente que le quería. Íbamos a iniciar un parche de fentanilo a dosis bajas porque sí que parecía que tenía algo de dolor en abdomen y que ante la duda y para evitar la inquietud de últimos momentos, valía totalmente la pena. Se lo puse delante de ellos y expliqué cómo hacerlo, que les haría receta para que fueran ellos quienes lo cambiaran. Su mujer lloró y preguntó sobre cómo darle de comer. En estos momentos hay algo muy básico y común sobre el miedo al hambre ajeno, las necesidades básicas que se interrumpen. Expliqué varias veces, con calma, lo esperable y cómo actuar. Brindamos facilidades al explicar que los compañeros de la misma zona básica podían desplazarse si lo necesitaban en las horas que nuestro centro de salud estuviera cerrado. Durante las mañanas nos acercaríamos cada día mientras J nos necesitara. Entendieron y nos despedimos. Me acerqué a la cama de J y en un gesto íntimo, le arreglé una arruga de la sábana, tapándolo hasta arriba. Les dije que aprovecharan para decirle todo lo que necesitaran; quizá aún nos escuchara. Tenían la oportunidad de despedirse, un último regalo.

Me volví aquel mediodía a casa escuchando música, resonaba sobre todo una frase de Estrella Fugaz «Nuestra vida, un destello entre muerte y muerte».

El paciente falleció dos días después, tranquilo y sin dolor. Tuve el placer de iniciar yo misma unos cuidados paliativos muy breves y escasos, pero suficientes para que tanto él como su familia transitaran la muerte de una manera poco cruel. Morir sin dolor fue un regalo que le dimos, un obsequio que desgraciadamente no todo el mundo recibe. Me sentí extrañamente agradecida a aquella familia por confiar, por no dudar en lo que le decía aunque yo sí lo hiciera—se quedará corto, se agobiarán, llamarán a urgencias, se sentirán abandonados, se agitará…—.

He podido tachar ese propósito de mi lista de lo que hacer antes de terminar la especialidad. Me gustó acompañar ese proceso. Me sentí en paz. No dudé al identificar el final y no alargar algo que no tenía sentido.

ESCALA DE MENTEN

•  Nariz fría y blanca (afinamiento de cartílagos de la cara) •  Extremidades frias •  Labios cianóticos •  Estertores pre mortem •  Apnea ( 15 segundos en 1 minuto) •  Oliguria •  No apertura ocular por más de 8 horas

Con cuatro o más criterios está en situación de agonía; entre uno y tres criterios orienta a situación preagónica