Urgente y Crónico

Los días 7 y 8 de noviembre acudí al Congreso Nacional anual el CERCP: un congreso sobre patologías tiempo-dependiente. La estrella fue la RCP pero no únicamente. En este caso se orienta al manejo de dichas patologías desde la extra-hospitalaria principalmente.

Tuve la suerte de que se realizara en Valencia, mi ciudad, por lo que no dudé en inscribirme y acudir. Lo disfruté muchísimo y recogí un par de apuntes.

Dejo un resumen de los 7 puntos importantes que aprendí:

1. Recursos en el manejo avanzado de la vía aérea

Maniobra de BILP: Lo que puedo hacer si intubo el esófago en una vía aérea difícil en una visión por laringoscopia con un grado Cormack grado III: no retirar el tubo y ayudarme de él para mejorar mi visión.

Algo similar a lo que las enfermeras hacen cuando sondan: si me he equivocado de agujero, pues la dejo y ya sé que por ahí no es; lo retiraré luego.

Vídeo que explica dicha maniobra:

2. RCP en situaciones especiales: Hipotermia

La hipotermia se ha de registrar mediante temperatura central, es decir, de una manera más o menos invasiva como puede ser la sonda esofágica. En pacientes conscientes con ventilación espontánea medir temperatura timpánica; en intubados o con dispositivo supraglótico, realizar con sonda esofágica.

Si no disponemos de termómetros de estas características (lo más habitual), el método suizo hace una aproximación de la hipotermia y el grado en el que nos encontremos sin necesidad de tomarla según sintomatología aparecida.

Manejo de la hipotermia y la PCR según recomendaciones de las guías ERC 2025 en situaciones especiales (material propio):

Como cosas importantes a reseñar y que me llamaron la atención:

• La RCP intermitente (por ejemplo 5min RCP y 5min descanso) se aceptan por la gran posibilidad de salida sin secuelas. De hecho, una de las RCP sin secuelas más largas realizadas se dio en Valencia en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe, con 3h de reanimación.
• El grado V marcado con * se quitaron de las guías porque se han llegado a reanimar en pacientes con temperatura sobre 4ºC por lo que no se aconseja utilizar la temperatura como medidor para no iniciar la RCP. Un poco de sentido común: si el tórax no se puede comprimir y hay señales de fallecimiento de días, tal vez no valga la pena iniciar maniobras.

Cómo realizar un burrito de hipotermia:

Capas utilizadas por orden de exterior a interior:

1. Azul oscuro: Manta sobre la superficie externa y encima de tablero espinal
2. Verde externa: Manta térmica o plástico grande
3. Marrón: Manta de tela o saco de dormir
4. Azul claro: Plástico aislante (se puede realizar con un plástico de envoltorio o pegar varias bolsas de basura)
5. Rojo: Packs de calor. Una posibilidad son bolsas de suero fisiológico calentadas.

Tal vez a la gente que realiza rescate de montaña esté más acostumbrado a ello, pero a mí me resultó totalmente nuevo. También como un tema que creó bastante discusión fue el de la recomendación de no retirar la ropa húmeda del paciente porque al envolverlo en plástico se provoca una evaporación de dicha agua que ayuda a calentarse (sic). No he buscado dicha recomendación, pero me pareció curiosa.

3. Registro OHSCAR

Out-of-Hospital Spanish Cardiac Arrest registry” que significa Registro Español de Parada Cardiaca Extrahospitalaria

Una iniciativa nacional para analizar y conocer la atención inicial, el tratamiento y la supervivencia del paro cardíaco en el ámbito extra-hospitalario. Podéis buscar de qué trata. Dejo unos datos que me llamaron la atención y la reflexión compartida y propia sobre ello:

En un 43% de los casos se inicia RCP por personal lego, siendo un porcentaje importante conducido mediante RCP telefónica por personal de los centros coordinadores.

De las PCR (parada cardiorrespiratoria) a nivel extra-hospitalario recuperadas que se llevan al hospital, 1 de cada 3 salen de alta; el resto fallecen en el hospital las horas o días siguientes.

Hay diversidad de incidencia a nivel nacional, por lo que desconocemos si la gente se para más en ciertas zonas (desconociendo las causas) o si es una cuestión de recogida de datos.

A nivel de reflexión, es necesario registrar lo que hacemos y cómo lo hacemos. Las guías se basan en la evidencia que generamos en cada actuación. Si podemos sacar patrones y correlaciones, podremos avanzar en mejores protocolos que aseguren mayor supervivencia. Para ello, se tiene que tomar en serio la recopilación de datos y la necesidad de que todo esté informatizado. No tiene ningún sentido que haya todavía unidades que vayan con papel. En la Comunidad Valenciana, hasta esta semana, el SVA (Soporte Vital Avanzado) sí que lleva tablet, pero los SVB (Soporte Vital Básico) no. Dar los recursos adecuados para trabajar es caro a corto plazo, pero puede suponer un ahorro y una mejora de la supervivencia de muchísimos pacientes por una cuestión de seguridad en la actuación y un registro fidedigno de lo que hacemos.

4. App ARIADNA

Sirve para buscar los DEA (Desfibrilador Externo Automático) más cercanos por geolocalización (al igual que registrarlos).

Posibilidad de apuntarte como voluntario para que te avisen en una PCR cercana para ayudar en la reanimación.

5. Organización de recursos en otras zonas de salud: IMV

Se presentaron varios casos de actuación de IMV (Incidentes de Múltiples Víctimas): a nivel nacional como internacional: el accidente de Ascún, el de Porté-Puymorens y el funicular de Gloria.

A nivel nacional, dependiendo de en qué Comunidad Autónoma te encuentres, la capacidad de respuesta varía por la cantidad de recursos estructurales. Al parecer, la cantidad de SVA que tiene Madrid o Andalucía difiere muchísimo de los que tenemos en la Comunidad Valenciana. Por tanto, obviamente aunque haya unas recomendaciones generales, cada comunidad es la que organiza según sus posibilidades.

Desde el centro coordinador de Aragón en el accidente del telesilla de Astún se organizaron de esta manera (imagen tomada de la ponencia de la Dra. Ana Isabel Recaj Ibáñez, Directora médica del 061 – Aragón):

En el caso de Portugal, como explicó la Dra. Ana Correia, los IMV se gestionan a nivel nacional independientemente de la zona donde se encuentre el aviso. Además, en su resumen de la charla, tras este caso (el incidente del funicular de Gloria en Lisboa), recalca la importancia del entrenamiento en estos eventos difíciles y de baja frecuencia (eventos HALO o LFHR).

6. Ictus

Se estableció un debate sobre quién debe atender la sospecha de ictus a nivel pre-hospitalario: ¿Soporte Vital Básico o un Soporte Vital Avanzado?

La dispersión y las unidades disponibles de cada Comunidad Autónoma marcan la posibilidad de enviar el recurso más adecuado en el menor tiempo posible. En el caso de la Comunidad Valenciana, habitualmente es el SVB el que valora normalmente junto a AP (Atención Primaria), si nos encontramos en un ictus. El papel de la neuroprotección y la activación del código ictus se realiza por ambos. El SVA normalmente se desplaza si las condiciones del paciente son graves y se necesita un manejo médico durante el traslado. Hubo una diversidad de opiniones sobre el tema.

Yo me decanto con la opción de la AP+SVB. Creo que muchos compañeros desconocen el papel del TES (Técnico de Emergencias Sanitarias). El TES es totalmente capaz de identificar los síntomas de Ictus, al igual que lo hace cualquier persona utilizando la Escala de Cincinnati, por lo que, aprovechémoslos más que para ser «conductores de ambulancia» como despectivamente he oído llamarles.

De forma intermedia, aunque no comentado en el congreso, meto la reflexión de necesidad de que los PAC (Puntos de Atención Continuada) o SUAP (Servicio de Urgencias de Atención Primaria) tengan actividad 24h mantenida, independiente de las consultas ordinarias de AP. Es imposible dar una atención adecuada a todos si tienes una consulta ordinaria programada con posibilidad de que te avisen de urgencias o emergencias en la que tienes que dejarlo todo, movilizarte normalmente con tu coche y dejar al resto de pacientes sin atender.

En el caso de la CV, estábamos en rango de la famosa hora dorada del ictus, con tiempos correctos entre aviso y atención del caso, con un tiempo de atención breve hasta la llegada al centro hospitalario. Donde se perdía más tiempo, paradójicamente, era en la transferencia del paciente en admisión y triaje. No contamos el tiempo perdido desde la llegada hasta el TC. Por tanto, una cosa que se planteó, fue el pre-aviso desde el Centro Coordinador con las escalas ya pasadas (Rankin modificado y RACE o MEND). Tal vez el NIHSS es demasiado largo para hacerlo a nivel pre-hospitalario.

Comentaron la posibilidad de utilización del Clevidipino como fármaco antihipertensivo por su rápida acción en el caso de necesitar controlarla. Yo lo desconocía, por ese motivo lo nombro.

Se está estudiando sobre el uso de sets de detección rápida de ictus isquémico vs hemorrágico mediante varias proteínas y moléculas: NT-proBNP, HFABP, S100B, Dimero D, GFAP. ¿Llegará el momento de tener un test rápido de sangre que nos logre diferenciar desde la calle qué tipo de ictus estamos viendo?

Imagen de la ponencia del Dr. José Antonio Iglesias Vázquez. Jefe del Servicio de Docencia e Investigación de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061:

7. Transfusión en el trauma: sangre completa

La transfusión de hemoderivados en el ámbito pre-hospitalario es una realidad en otros países y dentro de España, en algunas Comunidades Autónomas. Se utilizan habitualmente concentrados de hematíes 0-.

Encontramos varios escenarios donde las propias unidades de SVA ya llevan estos hemoderivados de forma habitual cedidos desde los Bancos de Sangre. Otra opción, es el acercamiento de dicha sangre mediante unidades específicas. En los estudios realizados, el transporte y almacenamiento no supuso ninguna alteración en la sangre (ni a nivel terrestre ni aéreo).

En el caso del trauma grave o cualquier hemorragia exanguinante, motivo por el que se suele necesitar la sangre de forma más emergente, lo más adecuado sería transfundir sangre completa. Transfundir únicamente concentrados de hematíes se queda corto. El trauma, como sabemos, produce una coagulopatía de consumo, empeorando el pronóstico del paciente, junto al resto de componentes de la famosa triada-pentada letal: acidosis, hipotermia, hipocalcemia. Si únicamente transfundimos una de las partes que se está perdiendo no resolvemos el problema y se puede agravar con dicha dilución sanguínea si colocamos muchas unidades solas.

En el caso de que se pudiera llevar todos los componentes por separado, la reposición puede ser lenta y compleja en entornos pre-hospitalarios. La sangre, el plasma y las plaquetas necesitan unas temperaturas distintas de conservación y en una emergencia, ponerse a descongelar no es la opción más rápida y eficiente.

La sangre completa ya lleva las proporciones adecuadas 1:1:1 y en definitiva, requiere menos volumen de almacenamiento, el riesgo de sobrecarga hídrico por este motivo y simplifica el proceso. El riesgo de aloinmunización es bajo, pero no inexistente.

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Terminó el congreso y como siempre me pasa, anoté cosas en una libreta que probablemente no vuelva a consultar. Haberlo puesto por escrito me ha ayudado a pasarlo todo a mi sistema de notas de consulta rápida. En próximos cursos y congresos creo que directamente me iré con el iPad para cogerlas durante la marcha.

En resumen fue un congreso cómodo tanto a nivel de coste (95 € la inscripción + 40€ de 2 talleres), lugar de las charlas y espacio. Aun así hubieron mínimas cosas que no me gustaron:

1. El hecho de que los talleres fueran orientados sin distinción a TES-Enfermería-Medicina hizo que se quedara algo corto para el nivel que yo esperaba. Los docentes intentaron adaptarse a todos, pero en un tiempo tan breve es imposible.
2. El precio de los talleres: 20 euros por cada uno me pareció exagerado para lo que se hizo. Especialmente el de PCR en situaciones especiales se me quedó escasísimo para mi gusto.
3. La organización del tiempo de descanso. En el primer día la finalización de los talleres coincidía con el inicio de las charlas, por lo que no hubo tiempo para comer. El segundo día había un espacio de apenas una hora para comer, también muy escaso.
4. No había dispensadores de agua o botellas. 2 euros por un brick de 330ml de agua era un atraco.