Quería compartir este caso que tuve en el Servicio de Urgencias Hospitalarias.
Fue uno de esos diagnósticos poco comunes que no pensaba que pudiera llegar a poner en un informe. Agradecer a mi compañero T.Z. que fue realmente con el que hizo el diagnóstico diferencial completo y que si no hubiera tenido el detalle de ayudarme, no lo hubiera pensado.
Motivo de consulta:
Mujer de 81 años que consulta por alucinaciones visuales sin otros síntomas psicóticos asociados.
Antecedentes médicos y personales de interés:
Hipertensión arterial, obesidad mórbida IMC >40, SAOS portadora de CPAP nocturna, ictus isquémico cardioembólico en 2020, FA anticoagulada con apixabán y degeneración macular asociada a la edad (DMAE) con pérdida parcial rápidamente progresiva. No antecedentes psiquiátricos ni deterioro cognitivo conocido. En tratamiento con tapentadol 100mg cada 12h desde hace meses.
Enfermedad actual
Paciente independiente para actividades básicas de la vida diaria, deambula con andador, vive con su marido y supervisada por sus hijos. Consulta por presentar desde hace unos cinco días visiones extrañas que la intranquilizan: “el Papa sale de la televisión”, “hay gusanos por la casa”, “veo hilos de seda que caen del techo”, “salen papeles de los interruptores” y “los balcones del edificio de enfrente han desaparecido”. La paciente conserva el juicio de realidad, refiere que “sabe que pueden no ser reales” pero le inquietan. No hay alteraciones auditivas, del comportamiento ni del sueño.
Exploración física y pruebas complementarias
Exploración neurológica y física normal.
La paciente está orientada, sin delirios ni otros síntomas psicóticos, aunque presenta las alucinaciones visuales que describe. Son cambiantes, egodistónicas, sin confundir a familiares ni pérdida de memoria asociada. No alucinaciones auditivas. No cefaleas asociadas. No clínica de deprivación. Desde Atención Primaria se descarta infección de orina, presenta una auscultación normal. En Servicio de Urgencias Hospitalarias se solicita analítica general, radiografía de tórax, tóxicos en orina y tomografía craneal; todos los resultados son normales.
Diagnóstico diferencial
- Síndrome confusional agudo
- Lesiones cerebrales que causen focalidad, ACV
- Crisis epilépticas focales
- Migraña con aura
- Psicosis o delirio
- Demencia por cuerpos de Lewy
- Síndrome de Charles Bonnet
Proceso diagnóstico
Las alucinaciones visuales pueden ser expresión de múltiples enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas, pero también pueden presentarse en ausencia de patología estructural o mental.
En este caso, la paciente tenía completamente preservado el juicio de realidad, sin otra focalidad ni otro tipo de alucinaciones. No se había introducido medicación nueva, la clínica que presentaba era ya de varios días y se descartó infección, tóxicos (sí, le saqué unos tóxicos en orina a la yaya de 80 años) y un TC cerebral para descartar ACV establecido o LOES (lesiones ocupantes de espacio). Me faltó solicitar un electroencefalograma pero no lo vi necesario.
Ahora Se consulta con medicina interna, valorando conjuntamente un posible síndrome de Charles Bonnet (SCB), dadas la clínica y la coexistencia de la DMAE con rápida progresión.
El síndrome de Charles Bonnet, caracterizado por alucinaciones visuales complejas en pacientes con pérdida visual severa y sin deterioro cognitivo, es un cuadro poco diagnosticado pero relevante ya que puede atenderse (incluso diagnosticarse) en atención primaria.
El SCB se define como la aparición de alucinaciones visuales complejas en personas con déficit visual importante, sin alteraciones cognitivas ni psiquiátricas subyacentes. Las imágenes suelen ser vívidas, variadas (personas, animales, paisajes, patrones) y reconocidas como irreales por quien las padece. Se estima que hasta un 10-15% de pacientes con ceguera pueden desarrollarlo, aunque está infradiagnosticado. La patogenia no está clara, aunque se relaciona con la “liberación cortical” del sistema visual, donde la falta de estimulación de las neuronas de la corteza visual genera actividad de forma espontánea, creando imágenes irreales. El tratamiento se basa fundamentalmente en educar, tranquilizar y normalizar el fenómeno; los fármacos se reservan para casos con repercusión emocional significativa.
Dado el impacto emocional leve y la persistencia de las visiones, se decide iniciar risperidona a dosis bajas (0,5mg), además de pautar seguimiento por parte de su médica de familia y derivación ordinaria ambulatoria al servicio de Oftalmología para seguimiento y valorar realizar más pruebas si estuviera indicado. Se explica el diagnóstico a la paciente y su familia, haciendo hincapié en su benignidad y la posibilidad de que se autolimite.
En revisión posterior por su médica de familia, la paciente y la familia decidieron no iniciar tratamiento farmacológico. La remisión de las alucinaciones fue progresiva en siguientes controles.
Bibliografía utilizada:
- Méndez-López M, Martínez-Díaz S, García-Benito MA, Lázaro-Cantabrana F. Síndrome de Charles Bonnet: las alucinaciones no psiquiátricas. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52(1):49-50.
- Sánchez-Rodríguez S, Valero-Crespo V, Santos-García D. Síndrome de Charles Bonnet: importancia de realizar un buen diagnóstico diferencial de las alucinaciones visuales en ancianos. Psicogeriatría. 2021;11(1):45-8.
- Delgado-Sánchez S, Alonso-Sánchez P. Síndrome de Charles Bonnet. Revisión bibliográfica. UVaDOC Principal [Internet]. 2015 [consultado 10 Jul 2025]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/14203/1/TFM-M246.pdf
Aportación personal al tema:
Al final, sobre el Síndrome de Charles Bonnet hay mucho escrito, no es un diagnóstico rarísimo aunque a mí me pareció extraterrestre al no haber visto ninguno en estos años. Me sentí un poco en un capítulo de una novela de Oliver Sacks. Estoy acostumbrada a ver un poco lo de siempre: FA, HTA, infartos, úlceras, insuficiencias cardíacas, fracturas… Las patologías neurológicas me siguen pareciendo realmente complejas al no haber en ocasiones pruebas diagnósticas rápidas y tener ese componente fundamentalmente clínico con un conjunto de síntomas que se entremezclan entre varios cuadros. Es el claro ejemplo que 2+2 en medicina casi nunca es 4.
Quitando esa parte de extrañeza inicial, cuando comprobé cómo fue la paciente, me sorprendió que su médica retirara la medicación porque no la habían necesitado. La familia, sabiendo qué era lo que le pasaba y siendo conscientes que dicha medicación no curaba, decidieron que no era necesaria. Me sorprendió porque ante sintomatología muy parecida, muchas familias ante el agobio propio —y a veces sin sufrimiento de la propia persona— suelen utilizar los antipsicóticos para apagar dichas alucinaciones. Algunas alucinaciones no se perciben por la propia persona como desagradables aunque perturban a los cuidadores: familiares muertos que aparecen de repente por casa, los bichitos por ahí desperdigados, una voz o canción que suena todo el día…
Si no hay agresividad, ansiedad del propio paciente o un sufrimiento, ¿tiene sentido retirarlas en pacientes mayores?
No hay respuesta correcta. Tal vez, en casos de demencias y gran patología asociada, pueda haber más riesgo que beneficio. «Jugar» con dichas alucinaciones, no intentar entrar en razón a quien las sufre y entender que no son malas per se si no hay un desencadenante reversible, puede ser más efectivo que la pastilla o las gotitas que callan ese flujo alucinatorio. Al final, como en tantas cosas, hay medicación que se da más para no molestar a los cuidadores que a la propia persona. Ojo, que no digo que esté mal, pero también hay que saber con qué objetivo tratamos.
Sin más.
Seguiré contando cosas que me resulten interesantes… ¡Feliz año!
Urgente y Crónico 
Deja un comentario