Urgente y Crónico

Normalmente suelo gastar dos horas, incluyendo ida y vuelta, para acudir a mi puesto de trabajo. Voy en mi coche, siempre sola. Con un niño de dos años el tiempo que tengo para formarme es bastante limitado. Suelo aprovechar ese trayecto diario y aburrido en formación vía audio o, si el día está de otro mood, escucho simplemente música o la radio.

El último que me recomendaron era sobre Urgencias y Emergencias: EMpod.cat (Un podcast de Urgencias y Emergencias en catalán, dirigido por Xavier Basurto y Albert Homs). Después de varios episodios, de haber completado casi todas las temporadas, ahora lo recomiendo a casi todas las personas que les interese este campo. Realizan actualizaciones de temas muy variados, desde lo más básico a lo complicado. Tienen además una cosa que me encanta y suelo intentar realizar en mi práctica clínica: menys és més. ¿Qué prácticas que realizamos tienen escaso valor o incluso son perjudiciales?

Escuchadlo, espero que os encante como a mí me ha atrapado.

Comenzaba hablando de este podcast porque me gusta estirar del fino hilo que a veces se entreteje en las cosas diarias y te hace enlazar puntos que parecían inconexos. Justo me lo recomendaron en una jornada de simulación del SESCV (Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana). En un episodio, no recuerdo bien cuál de todos, decían algo así como los deportistas de élite entrenan mucho y compiten poco; en la medicina y la enfermería es justo al contrario (sic).

Pensándolo en la soledad que a veces te da pasar tantas horas conduciendo, no puedo más que sentirme ofendida por esta afirmación. Nunca me han ofrecido la oportunidad de practicar antes de actuar. Es cierto que he tenido la suerte de haber hecho —y pagado, que eso es otro tema— varias sesiones de simulación clínica avanzada en urgencias o en entornos de calle (como fue el SES, haciendo de SAMU), pero concluyo que no se nos brinda apenas la opción tan necesaria de poder poner en práctica nuestros conocimientos técnicos y no técnicos necesarios para ejercer la medicina.

_{Adjunto foto del día tan espectacular que pasamos (accesible en su Instagram @GVASESCV)}

Yo me gradué en 2020, en pleno confinamiento por pandemia COVID, por lo que la mitad de mi año de prácticas y los famosos ECOE los realicé desde la soledad de mi habitación conectada a internet. Posteriormente, ya en la residencia, no se nos ha brindado ocasión de realizar simulación como tal, siempre han sido cursos nefastos de utilización de dispositivos o los horrorosos cursos de mi Unidad Docente:

Inciso: Para lo que me queda en el convento voy a ser franca y diré que son una absoluta pérdida de tiempo y recursos. Creo que deberían plantearse qué aportan dichas formaciones y qué beneficio real existe de ellas. Como en este sistema nada se mide y todo es pura burocratización donde se tiene que justificar cierto dinero en formación. Parece válido ponernos un powerpoint y vídeos de cuando las radiografías se hacían en láminas convencionales mirándolas a contraluz. Todo para gastar mañanas cuyo beneficio neto es 0 y utilizar dicho «conocimiento» en sesiones que ni aportan ni interesan a nadie… Los sistemas de Role-Playing, la posibilidad de aportar casos complicados o manejos distintos de patologías según cada hospital o centro de salud nos brindaría una perspectiva riquísima de lo que es la medicina de familia —y de urgencias, aunque les fastidie que se incluya en ella, porque la urgencia prehospitalaria sigue siendo una parte fundamental de la medicina de familia—. Podría existir un lugar de encuentro para intercambiar perspectivas. Es mucho soñar por lo que parece.

La práctica en la residencia (al menos en MFyC) es hacer callo, en equivocarte en un entorno nada protegido y amigable como puede ser en una urgencia en la calle, en un box del Servicio de Urgencias Hospitalarias o en una consulta de medicina de familia. No hay nadie que te explique qué has hecho mal de forma pausada, qué habría cambiado de tu manejo o simplemente, ver como te manejas en situaciones cuyo estrés va en aumento, cuando las cosas incluso no terminan bien. No creo que al final del todo sea el peor método, no el mejor desde luego, pero sí algo poco ético para el paciente tratado, porque la supervisión directa es inexistente y utópica en algunos casos.

Pongo en valor además el papel de los tutores y adjuntos que, de forma totalmente gratuita, se cargan en su ya importante mochila de obligaciones diarias la de intentar formarte. Es increíble que todo este sistema sanitario de formación especializada se base en la gratuidad de dicha formación, sin tener unos objetivos claramente definidos de qué es lo que has de aprender por rotación, basado en lo que en cada rotatorio quieran enseñarte. Al menos así ha sido mi experiencia.

• En este grupo de gente increíble que cree en la formación y en otra forma de enseñar, algunos de mis adjuntos crearon un aula de simulación clínica que hemos podido disfrutar por ahora poquitos meses: Simulació Xàtiva

Volviendo al hilo conductor, mi primer contacto con la simulación clínica avanzada la realicé en el CEU Cardenal Herrera, en un curso que mis adjuntos de urgencias hospitalarias realizaban también por primera vez. Me apunté por puro pánico. Me reincorporaba de mi permiso de embarazo y maternidad, tras casi un año sin haber hecho práctica médica estaba aterrorizada de enfrentarme de nuevo a pacientes. Asistí también porque era un entorno de confianza, sabía que no me iban a «regañar» —increíble esto de que en el entorno sanitario esté tan permitido que te chillen o ridiculicen—, que mis compañeros serían los propios participantes y podía estar lo más tranquila que una puede estar cuando hay varias personas viéndote trabajar.

El curso, como el resto que he realizado (prácticos como ITLS o EPILS) los he pagado de mi bolsillo, además del propio desplazamiento y alojamiento. Lo que quiero decir es que, si he decidido hacer simulación clínica para poder aprender y equivocarme en el proceso—porque todos nos equivocamos y se aprende del error, no del acierto— ha sido sacrificando mi tiempo fuera de mi jornada laboral y con un dinero que nadie me ha devuelto. Ese dinero lo he gastado con mucho gusto, pero me ha privado a mí y a mi familia de otras cosas. Todo ello para poder mejorar una práctica clínica que a mi entender debería proporcionarse desde el propio sistema que te contrata, mucho más si estás cobrando menos al estar en un contrato de trabajo-formación.

La simulación clínica, al fin y al cabo es reproducir aquellos casos con los que nos encontramos y encontraremos para practicarlos en un entorno seguro. Nos permite ensayar aquellos puntos más débiles, integrar una sistemática eficiente, rápida y sobre todo, es nuestra forma de poner en marcha toda la teoría que almacenamos durante tantos años. Lo que más me gusta de la simulación es la parte del debriefing, donde aportamos entre todos lo que ha ido bien, qué podríamos haber cambiado o simplemente, aceptar que aunque lo hubiéramos hecho todo correcto hay finales que no dependen de nosotros. Otra oportunidad que da la simulación y que me encantó como se expuso en la sala del SES, es la posibilidad de practicar un caso en concreto, un escenario que nos dejó un trauma o herida. Creo que de eso no hablamos apenas, de la víctima secundaria de una actuación poco satisfactoria, que es el equipo que atendió a ese paciente.

Bajo mi punto de vista, el no mecanizar ciertas actuaciones de alto estrés, como puede ser una emergencia vital, hace que vayamos como pollos sin cabeza. Practicar una y otra vez los procesos más frecuentes y aquellas técnicas más complejas hace que no dudemos en las decisiones más banales y no nos dejemos cosas en el tintero. Nuestro checklist mental debe estar actualizado. Que cada uno tenga claro cuál es su rol, su localización en un box o en la calle o, simplemente, conocer qué dispositivos y materiales disponemos —¡y como funcionan!— hace que todo salga con el mejor resultado posible para el paciente. De igual manera que no se sale a un escenario a tocar sin ensayar, no se debería salir a trabajar sin haber practicado. ¿Y si hasta los músicos más veteranos ensayan continuamente, por qué no lo hacemos también nosotros?

La no homogeneización de la práctica, desconocer los protocolos y los recursos disponibles pueden hacer que los resultados no sean los óptimos. La simulación clínica me ha permitido afianzar muchísimo una sistemática de actuación que en estos momentos me funciona, pudiendo trasladar dichos conocimientos en escenas de lo más variopintas, sobre todo cuando he podido compartir espacio con otros compañeros: técnicos de emergencias sanitarias, enfermería, cuerpo oficial de bomberos o policía. Soy de las que piensa que nunca sabes qué conocimiento puede serte útil en un momento sin recursos.

_{Práctica que realicé con el Cuerpo Oficial de Bomberos junto a compañeros del SAMU durante mi rotación con ellos. Extricación urgente con dos víctimas: conductor y copiloto. Útil en conocimiento de habilidades técnicas, pero también en aquellas versadas en cómo comunicarte o a quién dirigirte}

Aunque no es lo más lógico de primeras, ver cómo otras personas actúan en situaciones comunes para ti, pasando de un plan A a un plan B, C o D cuando el paciente empeora, también te da un hilo del que tirar y estudiar. En este caso, ya totalmente ajeno a la simulación clínica, aunque no del todo, hablo por ejemplo de la serie The Pitt.

En The Pitt durante 15 episodios, que es lo que dura el turno completo en las urgencias del hospital y centro de trauma en Pittsburgh, he aprendido mucho más que en cualquier curso online de actualización en urgencias de esos tan aburridos que suelen ofrecerse por ahí, repitiendo todo desde el inicio (algo así como el eterno retorno al estudio del Present Simple en cada curso lectivo en el colegio… qué aburrimiento). Uno de los casos que más me impactó un recurso de intubación «a ciegas» retrógrada guiada desde la membrana cricotiroidea con lo que parece una técnica de Seldinger. Al ver la guía se consigue meter el tubo endotraqueal.

Artículo sobre intubación retrógrada

Desde luego nunca sabes qué puede serte útil en un futuro… Más conocimiento es más seguridad y recursos para salir indemne de situaciones complicadas.

Y aunque todo parece ir a la urgencia y a la emergencia…

¿qué se puede hacer en Atención Primaria con la simulación clínica?

Creo que no practicamos, que no debatimos ni ponemos en común los casos que son difíciles, que no han ido bien… Tenemos la oportunidad de ensayar en entornos seguros procesos de diagnóstico, tratamiento y terapéutica fuera de las insufribles actualizaciones pagadas por laboratorios sobre tal o cuál fármaco. ¿De verdad nuestra actividad formativa se resume en esto?

Uno de los juegos que les pasé a mis residentes más pequeños fue el que recomendaron en EMpod.cat sobre varios ECG y ver con cuál activarías código. Cuando lo terminas te salen los resultados con tus valores y comparación con otros especialistas en Urg, UCI y cardiólogos que realizaron el test.

36 ECG: ¿Cuál es tu especificidad y sensibilidad en la activación del código infarto?

Hay mil recursos en red, más o menos ingeniosos y de forma mucho más grandilocuente y con mucha pasta encima, imagino que se podrían hacer simulaciones mucho más avanzadas en AP con realidad virtual o con casos dinámicos mediante un chatbot basado en la IA. Tampoco creo que haya que alejarse mucho más de la cotidianidad de nuestra práctica, que sigo recordando, tiene mucho de urgencia prehospitalaria también.

Podría dilatarme hasta el infinito pero creo que con esto es suficiente.

Gracias siempre por leer y millones más si comentáis y compartimos opiniones.