Urgente y Crónico

Hace ya varios meses, creo que podemos hablar de años, tuve un pequeño enfrentamiento con una persona. Fue bastante desagradable, sobre todo por la bobería de situación que lo produjo.

El motivo de consulta: FIEBRE QUE NO BAJA.

Por entrar en contexto: era una fiebre de escasas horas (no llegaba ni a seis horas) en un niño mayor de 5 años con un estado general estupendo. Resulta que como la fiebre no le bajaba con apiretal (paracetamol) combinado con apirofeno (ibuprofeno) el cuidador principal decidió consultar. Se exploró al niño de arriba a abajo y, ante excelente estado general con exploración física absolutamente normal, sospechando una infección vírica leve, que es lo más habitual en niños en invierno, se remitió al domicilio explicando paso a paso qué hacer. Es muy importante explicar qué es lo esperable y qué hacer y dónde consultar cuando alguno de los síntomas de alarma aparecen. A mí, en particular, me gusta dejarlos por escrito. No se quedó convencido por lo que parece. Pese a haber gastado más de 10 minutos en explicarlo todo de la forma más sencilla posible la abuela de la criatura llamó al centro de salud a gritarnos que cómo habíamos dejado a un niño sin darle nada más para la fiebre. Como comenzó a escalar a gritos con la compañera que recogió la llamada, me puse yo directamente al teléfono. Me ahorro explicar lo desagradable e impertinente que fue esta persona, pero dos no discuten si una no quiere y di finalmente la conversación por terminada por su agresión verbal ante un motivo que no tenía sentido y yo ya había explicado: no tratamos la fiebre, tratamos la causa y la incomodidad.

A lo largo de los años me he seguido encontrando las mismas preocupaciones y mismos motivos de consulta aunque afortunadamente nunca han sido como el caso que he narrado. Muchas personas tienen muy arraigados conceptos y mitos —incluso los propios profesionales— sobre el manejo y la gravedad de la fiebre en los niños. En el triaje es habitual que el motivo de consulta sea «fiebre».

La fiebre per se no es una enfermedad, es un signo clínico. La fiebre es un aumento temporal de la temperatura corporal, producido generalmente como respuesta del sistema inmunitario ante una infección o enfermedad. Como signo que es, es objetivo y medible, cuando dicha temperatura supera los 38ºC. Por tanto, por mucho que nos encontremos mal y haya sensación distérmica, si no hay una temperatura registrada o la temperatura de siempre sean 35,5ºC no hay fiebre de 37ºC. Es decir, el síndrome febril per se es lo esperable ante una infección. El hipotálamo inicia respuestas destinadas a perder calor como aumento de la sudoración o vasodilatación cutánea pero también hay cambios en nuestra conducta como evitar el esfuerzo o buscar un sitio fresco y calmado. El final objetivo será reajustar la temperatura a su intervalo normal.

La fiebre tiene una función ancestral, si fuera algo «malo» nos habríamos muerto hace millones de años. Es un mecanismo que tienen los mamíferos y las aves (fisiológica e interna) mediante una respuesta metabólica específica en el hipotálamo (el termostato interno del cuerpo) elevando la temperatura objetivo para crear un entorno hostil para los virus y bacterias, dificultando su replicación y activando las defensas inmunológicas. Los animales que no presentan esta capacidad tienen una función conductual donde buscan elevar su temperatura corporal exponiéndose al sol, corrientes calientes, etc. modificando su comportamiento (como los reptiles, peces, insectos)

Proceso fisiológico y molecular del síndrome febril | Revista de Medicina e Investigación

En general, nos obcecamos en bajar la fiebre a toda costa porque hay ideas muy arraigadas en el imaginario colectivo sobre que la fiebre por sí sola produce daños en el cuerpo. No entramos aquí en el concepto de hipertermia o golpe de calor, sino en la fiebre como respuesta a un cuadro infeccioso o inflamatorio. La fiebre, como hemos explicado previamente no es necesariamente mala, es la respuesta esperable del sistema inmune y el manejo realmente es conocer la causa y tratar el malestar. Tratamos pacientes, no el número del termómetro.

El motivo «fiebre» es uno de los MVP de las urgencias de pediatría por el agobio que causa a cuidadores y profesionales.

En Myths and Misconceptions in Emergency Medicine revisaron el uso de antipiréticos para la fiebre infantil y me parece una buena idea de la que partir para comentar los 5 mitos más habituales sobre el tema.

1. LA FIEBRE ES DAÑINA

El Dr. Barton Schmitt en los años 80 estudió la fobia a la fiebre y qué llevaba a este pánico y el sobretratamiento de estos niños con procesos febriles. En resumen, los cuidadores temían que la fiebre produjera daño cerebral, trastornos del aprendizaje, ceguera o incluso la muerte. Cuando se repitió el mismo cuestionario veinte años después en otra población, dichos miedos persistían.

El miedo a la fiebre probablemente dependa de la herencia y tradición cultural. Un niño con fiebre en 1930 no tiene nada que ver a un proceso febril en 2026. La aparición de las vacunas disminuyeron la morbimortalidad de los procesos más habituales en la población infantil, de igual manera que el despliegue de recursos sanitarios no es el mismo. También hay que tener en cuenta del punto donde partimos. No sospecharé la misma causa en una fiebre en un país como Sudán del Sur que en España, donde lo más habitual casi en la totalidad de las veces es una infección viral que no precisa tratamiento adicional.

Sin querer únicamente señalar a los padres y cuidadores, los profesionales sanitarios probablemente tengamos también parte de culpa. Dar antibióticos a mansalva sin estar indicado únicamente por la fiebre, realizar pruebas complementarias no indicadas o dar pautas muy agresivas para que los niños no tengan ni una décima de fiebre no transmite para nada un mensaje de tranquilidad sobre lo inofensivo de este proceso.

2. FIEBRE ALTA SE RELACIONA CON UNA ENFERMEDAD GRAVE

Habitualmente asumimos que fiebre alta = gravedad del proceso.

Esto no es cierto y vamos por partes. ¿Qué es alto? Esto tiene una extensa variabilidad entre padres, médicos, además de que el proceso de «grave» también es bastante cuestionable. Tras la vacunación para inmunización del Haemophilus y el neumococo, los estudios posteriores determinaban que la intensidad de la fiebre no era un buen predictor de enfermedad grave o procesos bacterianos invasivos. Procesos virales como la gripe o el adenovirus pueden dar fiebres muy altas por poner un ejemplo.

Nada de esto es extensible a menores de 3 meses donde precisan sí o sí evaluación médica cuando tienen fiebre. Al igual que un neonato con fiebre es una urgencia que precisa pruebas complementarias siempre.

3. LOS ANTIPIRÉTICOS REDUCEN EL RIESGO DE CONVULSIONES FEBRILES

Las convulsiones febriles típicamente ocurren entre los 6 meses y los 5 años. Si son crisis típicas no tienen más importancia porque son benignas y no se relacionan con mayor riesgo de Epilepsia. Aun así, como es obvio, causan mucha angustia en los padres. Esto hace que muchas veces se sobremedique por pánico para prevenir nuevos episodios. Siento decirlo, pero el uso de antipiréticos para evitar que suba la fiebre no evitan la convulsión febril.

4. QUE LOS ANTIPIRÉTICOS BAJEN LA FIEBRE ES TRANQUILIZADOR

Confieso que esto lo he hecho. Creo que es bastante habitual que le demos un antipirético a un niño febril y esperemos ver la respuesta para determinar que no tiene una infección grave. En los estudios no hay diferencia entre los procesos febriles y las infecciones bacterianas en cuanto a la respuesta con estos fármacos. Es decir, un niño grave puede bajar la temperatura e infraestimaremos el riesgo falazmente -a tener en cuenta que niños con bacteriemia pueden estar afebriles, por lo que seguimos insistiendo en que el estado general del niño es lo que cuenta-. En el lado contrario, que la fiebre no baje no significa que sea algo grave.

5. COMBINAR ANTIPIRÉTICOS ES MÁS EFECTIVO

Práctica bastante habitual: ibuprofeno + paracetamol cada cuatro horas porque al niño no le baja la fiebre. Y parece que sí, que es cierto que la combinación sea más efectiva que un solo antipirético solo. Eso sí, hay que tener en cuenta que la variedad de productos que hay en farmacia puede provocar errores de dosificación. En mi caso, si pauto dos pongo la misma dosis (Apiretal, Apirofeno) para evitar dichos errores. Aun así no se recomienda hacer de rutina en todos los niños por este motivo al igual que pueden equivocarse con la hora de administración.

El resumen de este artículo está en la propia tabla 1 que enlazan:

Después de repasar el proceso, un pequeño apunte por terminar a modo de conclusión:

El arte de no hacer nada

No es preciso frenar un proceso febril si el niño no muestra malestar. Lo más difícil en la práctica clínica y en el rol de padres suele ser, precisamente, no intervenir de más. Los profesionales sanitarios también debemos hacer autocrítica: abusar de pruebas complementarias innecesarias o recetar antibióticos «por si acaso» alimenta la falsa idea de que cualquier proceso febril requiere una intervención agresiva. Las enfermedades evolucionan con las horas; que un cuadro febril de inicio termine diagnosticándose como neumonía dos días después forma parte del curso natural del proceso, no de un fallo inicial.

Cuidar la salud infantil y educarlos también consiste en perder el miedo a los mecanismos de defensa del propio cuerpo.