Urgente y Crónico

Los protocolos de manejo de patologías suponen una guía muy general sobre cómo actuar de forma muy básica sobre un proceso en concreto pero, como todo en este campo, se ha de individualizar. Los protocolos se crean recogiendo las recomendaciones según grados de evidencia conforme aparecen nuevos estudios que reafirmen dichas pautas.

En la medicina de urgencias la decisión de no-hacer puede suponer más problemas y disquisiciones que el propio hacer por-si-acaso. La incertidumbre, la presión asistencial y el miedo a pasar por alto una lesión grave hacen que, con frecuencia, hagamos más de lo necesario. Sin embargo, una intervención de bajo coste o aparentemente inocua no deja de ser una intervención, y como tal debe demostrar que aporta más beneficios que riesgos. Cuando aparece una recomendación sobre dejar de hacer algo que teníamos muy integrado en nuestra práctica diaria, cuesta muchísimo deshacerse de ella. Aquí somos además víctimas del efecto lindy, que aunque es una muy buena regla en general en otros aspectos sociales o culturales, en temas científicos no podemos caer en aquello de «siempre se ha hecho así y nos ha ido bien».

La restricción de movilidad espinal (RME) es un buen ejemplo. Durante décadas hemos inmovilizado la columna de prácticamente cualquier paciente politraumatizado. Hoy sabemos que esa estrategia no solo carece de evidencia sólida, sino que puede producir efectos adversos. La pregunta ya no es cómo inmovilizar, sino cuándo realmente merece la pena hacerlo.

Quien ha hecho extra-hospitalaria convive con estos dispositivos en su día a día, pero a nivel hospitalario, cuando te llega el paciente ya empaquetado, no sueles valorar la pertinencia o no de los accesorios que lleva.

Antes de entrar en la pertinencia o no de la RME, podríamos hacer un repaso breve de los dispositivos de movilización y restricción de movimiento para aquellos que desconocen todavía el arsenal del que disponemos (¡¡¡Hola, resis!!!). Haré un breve resumen de los artículos del catálogo que dispone el SESCV (Servicio de Emergencias Sanitarias de la Comunidad Valenciana) tanto en SVA/SAMU como en SVB, que es lo que conozco y manejo.

DISPOSITIVOS DE MOVILIZACIÓN

1. Camilla de cuchara/palas: ideal para movilizar paciente que no podemos voltear. Nos sirve para también valorar la espalda al levantar (cosa que con tablero espinal es imposible). Cinchar siempre si traslados largo que no sean cargar y llevar o en zona de desnivel.

2. Tablero espinal rígido. Dispositivo también de movilización, no de restricción de movimiento. Riesgo de Úlceras por presión, muy incómodo y doloroso. No tiene sentido colocarlo en el hospital si no es para movilizaciones. Tiene huecos para sujetar, cinchar y colocar otros dispositivos.

3. Lona de traslado. Para cargar y transportar rápidamente pacientes que no precisan restricción de movimiento.

4. Colchón de vacío. Consiste en un dispositivo moldeable que al vaciar el aire de su interior mantiene la forma evitando la movilidad del paciente, empaquetándolo de forma segura. Tiene unas asas en sus lados por lo que nos sirve para movilizar además de inmovilizar. Mucho más cómodo que el tablero, más antiálgico y es radiotransparente (como el tablero espinal) por lo que se puede hacer TC/RX sin problema.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN

1. Collarín rígido tipo Philadelphia: Sirve para evitar la flexo-extensión cervical, indicado cuando hay una sospecha de lesión cervical.

2. Dama de Elche: Se acopla al colchón de vacío o tablero espinal, evita la lateralización. Es como el plus al collarín si sospechamos lesión cervical por lo que lo lógico es que se colocara junto al collarín cervical siempre.

3. Ferno-KED, férula o chaleco tipo Kendrick: Inmovilizador de columna cervico-dorso-lumbar. Típicamente para extricaciones rápidas de accidentes de coche en los que se piense afectación de la columna. También entre movilizador-inmovilizador puesto que es para sacar en bloque (alineación de cuello a lumbar). No hace falta retirar después. Utilizar siempre con collarín.

4. Cinturón pélvico: Existen diiferentes dispositivos tanto de velcros como de poleas. Es también un dispositivo pensado para control de hemorragias (C del XABCDE) en el paciente politraumatizado cuando hay sospecha de fractura de pelvis.

En un paciente con sospecha de un trauma grave, ¿cuándo debemos restringir el movimiento espinal?

Ante una pregunta aparentemente fácil hay una respuesta bastante gallega: depende. Y depende no es SIEMPRE. Y es aquí donde tenemos que repensar a qué pacientes, cómo y por qué debemos restringir movimientos y por tanto, si debo solicitar una prueba de imagen para valorar la columna.

Comparto esta carta al director que realizó un compañero sobre RME que se publicó hace poco en REUE: https://www.reue.org/wp-content/uploads/2025/05/152-154.pdf

La idea de volver hacia atrás en cuanto a manejo de algo que habíamos asimilado como normal puede causar vértigo, sobre todo si planteamos algo que vale poco y nos cuesta menos de 2 minutos: ponerle collarín cervical a todo paciente con sospecha de trauma. La idea que plantea Santi creo que es muy potente: el paradigma de recomendar no hacer basándonos en la escasa evidencia de nuestras intervenciones. También es un tortazo de realidad sobre la complejidad de la fisiopatología, la ciencia detrás de nuestras intervenciones y, en general, el ser humano.

No reinterpreto su artículo pero añado algún punto más sobre cuándo y por qué debemos hacer RME sumado a la conclusión de la Revisión Sistemática que enlaza y que va en consonancia a los estudios que van saliendo: no hay datos en la literatura publicada que respalden la inmovilización espinal y la restricción del movimiento espinal como estándar de atención. Se debe reducir el uso de collarines cervicales y de tableros de forma indiscriminada, intentando limitarse al punto en el momento de la extricación activa del paciente. De hecho, se cuestiona si las lesiones de la columna cervical que no sean inmediatas se deban a la movilización de ésta.

Volveré al punto previo sobre la utilización del tablero espinal: es solamente un dispositivo de movilización y transferencia, no de inmovilización. Por ello, no tiene sentido mantener a pacientes durante horas en el tablero a espera de radiografías o TC; su capacidad para restringir el movimiento espinal es limitada y no justifica mantener al paciente sobre él durante periodos prolongados. Si quisiéramos realmente inmovilizar, deberíamos utilizar un colchón de vacío, siendo el método preferido si el transporte va a ser largo. Además, ya en una cama de hospital, si el paciente ha llegado sin inmovilizar, fuera de las maniobras de transferencia y movilización, mantener al paciente sobre un tablero espinal aporta escaso beneficio y aumenta el riesgo de complicaciones como dolor o lesiones por presión.

En cuanto a collarín cervical, nos metemos en terreno más pantanoso. Es un dispositivo que hace unos años se tendía a colocar ante mínima sospecha y se ha ido desterrando progresivamente porque no es inocuo. Presenta riesgo de hipoperfusión, dolor, aumento de presión intracraneal (PIC), vómitos, riesgo de pérdida de vía aérea y empeoramiento de valores ventilatorios. Si alguna vez habéis llevado uno podéis dar fe de lo incómodo que es. Por tanto, aunque se debe de seguir colocando inicialmente en traumas graves ante la duda, hay que tener en cuenta la sospecha de lesión cervical asociada. Para ello, se recomienda hacer un cribado con las reglas canadienses de la Columna cervical o los criterios NEXUS, que serían los motivos por los que solicitarías una prueba de imagen para descartar una lesión cervical —y por tanto, tiene sentido colocar aquí un dispositivo de RME—.

Los criterios NEXUS, indicados en >1 año con buena sensibilidad hasta los 65 años, si son todas negativos, tiene una sensibilidad de aproximadamente un 99% de lesión cervical. La especificidad es bastante baja por lo que un criterio positivo no es significativamente importante ni patognomónico de lesión, pero en este caso nos interesa que no se nos escape ninguno.

Si está presente alguno de los siguientes criterios NEXUS, se recomienda la obtención de imágenes y por tanto, valorar RME.

• Déficits neurológicos focales (como parálisis, parestesias)
• Sensibilidad o dolor en la línea media de la columna vertebral
• Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <15)
• Intoxicación por drogas o alcohol
• Lesión de distracción (otra lesión grave en otra parte del cuerpo que podría distraer de la lesión del cuello)

Si no aparece ninguno de los anteriores, no tiene sentido la RME si el paciente se ha levantado, se ha movilizado y a más inri, si ha acudido por sus propios medios. Llegados al hospital no tiene beneficio adicional colocar un collarín rígido.

De hecho, que no tolere el collarín, si valoramos riesgo-beneficio y hay baja sospecha de lesión, también se puede plantear retirarlo.

Si los criterios NEXUS no acaban de convencer, se pueden seguir las Reglas canadienses para la columna cervical (Canadian C-Spine Rules). Son una guía clínica para decidir si un paciente consciente y estable tras un golpe necesita radiografías en el cuello —y por tanto aplicar RME—. La regla evalúa tres pasos clave: factores de alto riesgo, factores de bajo riesgo y la capacidad de mover el cuello. 

1. Factores de Alto Riesgo (¿Se necesitan rayos X?). Si el paciente tiene alguno de estos puntos, se deben tomar radiografías —y por tanto, valorar RME—.

• Tener 65 años o más.
• Un accidente peligroso (caída de más de 1 metro o 5 escalones, golpe directo en la cabeza al nadar o zambullirse, choque de automóvil a alta velocidad o volcarse, o accidente en bicicleta).
• Sentir entumecimiento o parestesias en extremidades.

2. Factores de Bajo Riesgo: Si no hay factores de alto riesgo, se mira si existe algún factor seguro:

• Un choque de automóvil leve por detrás (alcance)
• Sentirse cómodo sentado.
• Haber podido caminar en algún momento tras el golpe.
• No sentir dolor al tocar el cuello.
• El dolor de cuello tardó en aparecer y no fue inmediato.

3. Rango de Movimiento. Si el paciente tiene factores de bajo riesgo, se le pide girar la cabeza:

• Si no puede hacer este movimiento por dolor o bloqueo, sí se deben tomar radiografías
• Si puede girar el cuello 45 grados hacia la izquierda y hacia la derecha, no necesita radiografías

En resumen, dejo esta tabla de elaboración propia copiada del artículo digital: https://pulso.news.blog/2023/02/08/criterios-de-inmovilizacion-cervical-nexus-y-como-aplicarlo/

Llegados al punto final, vuelvo a rondar la idea de lo difícil que es dejar de hacer cosas enquistadas en nuestra práctica, en las actuaciones en piloto automático. En la práctica médica en general, además de incorporar nuevas competencias y técnicas, también debemos abandonar todo aquello que aporte poco valor. Optimizar tiempo y recursos en los entornos en los que trabajamos es primordial. No podemos llegar a todo, pero lo que hagamos tiene que marcar la diferencia para bien, que creo que es el papel básico de la asistencia urgente y emergente.

En ocasiones, la mejor decisión clínica aunque sea la más difícil, consiste en no-hacer.